Vaccine Community Events | Preregister | 11/9/26
Monday, Nov. 9, 2026 from 3:00 p.m. - 6:00 p.m. at Backpack Society - 213 W. County Line Rd., Highlands Ranch, CO 80219. Open to adults and children for all routine vaccines, including Flu and COVID.
Name (Nombre)
*
First Name (Nombre)
Last Name (Apellido)
Email (Correo electrónico)
*
example@example.com
Date of Birth (Fecha de nacimiento)
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Gender (Género)
*
Male (Masculino)
Female (Femenino)
Nonbinary (No binario)
Decline to answer (Prefiero no responder)
Other (Otro)
Preferred Language (Idioma preferido)
*
Phone Number (Número de teléfono)
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Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Address (Dirección)
*
Street Address (Dirección)
Street Address Line 2
City (Ciudad)
State / Province (Estado / Provincia)
Postal / Zip Code (Codigo Postal)
Are you a veteran? (¿Eres veterano o veterana?)
Yes (Sí)
No (No)
Race/Ethnicity (Raza/Etnicidad):
White/Caucasian
Hispanic
Black/African American
Asian
Native Hawaiian
Other Pacific Islander
Native American/American Indian
Alaska Native
Prefer Not to Disclose
Other
Are you registering a minor (child under 18) for a vaccine? (Estás registrando a un niño o niña menor de 18 años para la cita de vacuna?)
Yes
No
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Child's Full Name (Nombre completo del menor)
*
First Name (Nombre)
Last Name (Apellido)
Child's Date of Birth (Fecha de nacimiento del menor)
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Relationship to you (¿Cuál es tu relación con el menor?)
*
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Next
Do you have health insurance? (¿Tienes seguro médico?)
Yes
No
Back
Next
Health Insurance Company (Compañía de seguro médico):
*
Subscriber Name (Nombre del asegurado principal):
*
Group Number (Número de grupo):
*
Policy/ID Number (Número de póliza o identificación)
*
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Next
Appointment
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Please upload any vaccination records you currently have (Agregue los registros de vacunación que tenga actualmente):
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